Катетеризация бедренной вены техника

Показания:

· проведение реанимационных мероприятий (не мешает выполнению закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких);

· с диагностической целью: илеокаваграфия, ангиография, катетеризация полостей сердца.

Из-за высокого риска развития тромбофлебита бедренной вены или тазовых вен длительная катетеризация бедренной вены не проводится.

Техника пункции и катетеризации бедренной вены (Рис. 19.27):

· больного укладывают на спину с вытянутыми и несколько разведенными ногами;

· под пупартовой связкой бреют и обрабатывают кожу антисептиком, отграничивают место пункции вены стерильными салфетками;

· на 1-2 поперечных пальца ниже пупартовой связки в проекции бедренной артерии (определяют по пульсации) анестезируют кожу, после чего иглу скосом вверх, надетой на шприц с новокаином, под углом 45 градусов к поверхности кожи продвигают в глубь тканей до ощущения пульсации бедренной артерии;

· при появлении чувства пульсации конец иглы отклоняют внутрь и продвигают ее вверх под пупартову складку при постоянном подтягивании поршня шприца;

· появление темной крови в шприце указывает на попадание иглы в просвет вены;

• 
  Читайте также:

  Мазок на онкоцитологию

· через иглу или по Сельдингеру вводят катетер на глубину 15-20 см и фиксируют его кожным швом. Вокруг катетера накладывают асептическую повязку в виде «штанишек».

Рис. 19.27. Пункция бедренной вены: 1 – бедренная вена; 2 – бедренная артерия; 3 – передняя верхняя ость подвздошной кишки; 4 – пупартова связка; 5 – симфиз

Возможные осложнения:

· пункция бедренной артерии. Характеризуется появлением в шприце под напором алой крови. В этих случаях иглу извлечь, место пункции прижать на 5-10 минут. Спустя 15-20 минут пункцию повторить;

· прокол задней стенки вены (появление межмышечной гематомы).

Назначаются вначале тугая повязка, на следующий день – согревающие компрессы для рассасывания скопившейся крови;

· тромбоз или тромбофлебит бедренной вены или вен таза.

Проявляется отеком нижней конечности. Необходимо придать конечности возвышенное положение, назначить антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Канюляция лучевой артерии

Показания:

Внутриартериальное нагнетание крови при про­ведении реанимационных мероприятий;

Длительный мониторинг гемодинамики и газово­го состава артериальной крови.

Противопоказание:

Окклюзия лучевой артерии.

1.Кожу внутренней поверхности запястья обраба­тывают антисептическим раствором и отграничивают стерильными салфетками.

2.У дистального конца лучевой кости пальпиру­ют пульс на лучевой артерии и над ним анестезируют кожу и подкожную клетчатку.

3.Над лучевой артерией в продольном направле­нии рассекают кожу и поверхностную фасцию на про­тяжении 2,5 см.

4.Осторожно выделяют артерию изогнутым кро­воостанавливающим зажимом и подводят под нее шел­ковые лигатуры — проксимальную и дистальную.

5.Дистальный отдел артерии лигируют, артерию осторожно подтягивают за концы проксимальной нити, переднюю стенку ее надсекают остроконечными нож­ницами.

6.В просвет артерии вводят катетер, над ним завя­зывают проксимальную лигатуру.

7.Налаживают внутриартериальное нагнетание стерильного физиологического раствора, рану ушива­ют, накладывают асептическую повязку.

Действия при возможных ослож­нениях:

Кровотечение: пальцевое прижатие, затем тугая стерильная повязка;

Спазм артерии: 2% раствор папаверина местно и 2 мл подкожно.

29636 0

Рис. 2.11

Рис. 2.12

f. Если венозная кровь в шприце не появилась после введения иглы на глубину 5 см, медленно извлеките иглу, постоянно аспирируя. Если все еще нет крови, измените направление движения иглы через то же пункционное отверстие краниально и на 1-3 см ла-теральнее, в сторону артерии.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д

Пункция артерии и вен – необходимая процедура при проведении диагностического обследования пациентов с подозрением на венозную и сердечную недостаточность, тромбофлебит и варикозное расширение вен. Пункция артерии дает возможность оценить характер кровотока и артериального давления. Помимо диагностических целей пункцию артерии проводят также в случае необходимости быстрого кровезамещения (переливания крови) и при введении специального препарата для стимуляции работы сердца.

Цель пункции артерии

Прокол артерии позволяет провести процедуру ангиографии, благодаря которой врач имеет возможность провести точную оценку работы кровеносной системы. Процедура используется при диагностике таких заболеваний как атеросклероз, тромбоз, эмболия, аневризмы и сосудистая травма. Пункция артерии является важным этапом проведения малоинвазивных вмешательств на кровеносных сосудах, так как позволяет проводить необходимые процедуры под постоянным визуальным контролем.

Благодаря процедуре прокола артерии значительно упростилась процедура диагностики многих заболеваний сердца и внутренних органов, а также процесса тромбообразования и последующей миграции тромбов по артериям. Показанием к проколу артерии является также потребность в проведении клинических исследований артериальной крови и необходимость постоянного мониторинга артериального давления, для чего после пункции в артерии вводится специальный катетер. Пункция артерии не проводится в случае переломов ребер и ключицы, при воспалительных процессах и обострении ряда хронических заболеваний.

Техника прокола

Чаще всего пункция артерии проводится в области локтя. ред проведением пункции артерии врач должен убедиться, что локтевая артерия нормально функционирует и обеспечивает кровообращение, для этого врач проводит процедуру передавливания лучевой и локтевой артерии вследствие чего кисть пациента бледнеет. При нагрузке на руку (сжатие и расслабление кисти) отмечается изменение цвета кожного покрова от мертвенно-бледного до серого. После снятия сдавливающей повязки нормальный цвет кожного покрова восстанавливается через несколько секунд, что свидетельствует о нормальном артериальном кровообращении.

Процедура прокола артерии проводится под действием местной анестезии и обработкой места прокола антисептическими и антибактериальными препаратами. Под руку пациента для удобства кладется валик, артерию фиксируют пальцами и вводят иглу, при этом угол наклоны иглы составляет 45-50⁰. Введение иглы под прямым углом позволяет свести к минимуму повреждение артерии, однако выполнить такую процедуру могут далеко не все. Опытные медицинские работники легко определяют приближение к артерии по пульсации, которая передается по игле, что позволяет избежать таких негативных последствий как травмирование обеих стенок артерии и образование гематом. О проколе артерии свидетельствует появление алой крови.

В случае проведения пункции бедренной артерии процедура аналогично проколу локтевой вены, отличием является лишь размер используемой иглы. Для удобства проведения прокола бедренной артерии иглу насаживают на шприц. После проведения необходимых диагностических и лечебных манипуляций игла вынимается из артерии. В случае необходимости она остается в артерии и к ней подсоединяется специальный катетер, через который выполняются дальнейшие процедуры.

Осложнение прокола

Основным последствием пункции артерии является двойной прокол, образование гематом и травма нервных окончаний. В случае хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, сложным и серьезным последствием пункции может стать образование тромбов. В редких случаях отмечаются такие осложнения, как аллергическая реакция и кровотечения в области пункции. Избежать негативных последствий пункции артерии поможет соблюдение покоя, а также строгое соблюдение и выполнение всех рекомендаций врача. После проведения пункции бедренной артерии пациенту рекомендован постельный режим и ношение давящей повязки, которую обычно снимают на следующий день после процедуры. В нашей клинике вы сможете получить квалифицированную помощь по всем видам заболеваний сердечно-сосудистой системы, пройти необходимое обследование и лечение.

Чрескожная катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру выполняется с помощью специального набора инструментов, состоящих из пункционной иглы , дилататора , интродьюсера , металлического проводника с мягким концом и катетера , размером 4-5 F (по French ).

Современные ангиографические аппараты устроены так, что для пункции удобнее использовать правую бедренную артерию. Больного укладывают на спину на специальном столе для ангиографий и приводят правую ногу в состояние максимальной пронации .

Предварительно выбритую правую паховую область смазывают йодом, а затем протирают спиртом и изолируют одноразовыми стерильными простынями, чтобы приготовить обширную стерильную площадку для проводника и катетера .

Учитывая топографическую анатомию бедренной артерии, необходимо найти паховую связку и мысленно разделить ее на три части. Проекция прохождения бедренной артерии чаще располагается на границе средней и медиальной трети паховой связки. Найти ее пальпаторно , как правило, не представляет труда по ее пульсации. Важно помнить, что медиально от бедренной артерии располагается бедренная вена, а латерально — бедренный нерв.

Левой рукой пальпируют на внутренней поверхности нижней конечности на 2 см ниже паховой связки бедренную артерию и фиксируют между указательным и средним пальцем.

Болезненность манипуляции требует проведения пациенту, находящемуся в сознании, инфильтрационной анестезии раствором новокаина или лидокаина.

После выполнения местной анестезии кожи и подкожной клетчатки 1% раствором лидокаина или 2% раствором новокаина, производят пункцию бедренной артерии. Пункционная игла вводится в направлении пульсации , под углом, не превышающим 45 градусов, что снижает последующую вероятность избыточного перегиба катетера .

Наклонив наружный конец иглы к коже, прокалывают переднюю стенку сосуда. Но чаще игла проходит обе стенки сразу, и тогда кончик иглы попадает в просвет сосуда только при движении ее в обратном направлении.

Иглу наклоняют еще более к бедру, извлекают из нее мандрен и вставляют металлический проводник , кончик которого продвигают в просвет артерии на 10-15 см в центральном направлении под пупартову связку . Осторожно продвигая инструмент, необходимо оценить наличие сопротивления. При правильном положении иглы в сосуде, сопротивления быть не должно.

Дальнейшее продвижение проводника , особенно у лиц старше 50 лет, необходимо осуществлять только под рентгеноконтролем до уровня двенадцатого грудного позвонка (Th-12).

Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете артерии, а иглу извлекают наружу. Прижатие пальцем предупреждает извлечение из артерии проводника и просачивание мимо него под кожу артериальной крови.

На наружный конец проводника надевается дилататор , соответствующий в диаметре вводимому катетеру . Дилататор вводят, продвигая по проводнику на 2-3 см в просвет бедренной артерии.

После удаления дилататора на проводник надевают интродьюсер , который вводят по проводнику в бедренную артерию.

На следующем этапе катетеризации необходимо на наружный конец проводника надеть катетер и, продвигая его дистально , ввести в интродьюсер и далее в бедренную артерию.

Из бедренной артерии катетер (от греч. kathet?r — хирургический инструмент для опорожнения полости) — инструмент трубкообразной формы, предназначенный для введения лекарственных средств и рентгеноконтрастных веществ в естественные каналы и полости тела, кровеносные и лимфатические сосуды, а также для извлечения их содержимого с диагностической или лечебной целью. проводится по сосудистому руслу под контролем рентгенографии до аорты , после чего проводник удаляется и дальнейшее продвижение катетера вплоть до целевого сосуда проводится без него.

Следует помнить, что после окончания процедуры место пункции должно быть надежно прижато к костной основе во избежание возникновения гематомы.

Наружная подвздошная артерия (arteria iliaca external, бедренная артерия (arteria temoralis) и их ветви. Вид спереди.

1-общая подвздошная артерия;

2-внутренняя подвздошная артерия;

3-наружная подвздошная артерия;

4-нижняя надчревная артерия;

5-бедренная вена;

6-наружные половые артерии;

7-медиальная артерия, огибающая бедренную кость;

8-бедренная артерия;

9-подкожный нерв;

10-латеральная артерия, огибающая бедренную кость;

11-глубокая артерия бедра;

12-поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость;

13-паховая связка;

14-глубокая артерия, огибающая подвздошную кость;

15-бедренный нерв.

Набор для катетеризации

Для постановки катетеров в венозные трубки врач пользуется стандартными наборами для катетеризации центральных вен или сосудов на периферии. Они отличаются диаметром и конфигурацией трубок-катетеров, а также наличием в комплекте дополнительных инструментов для введения и фиксации устройств на теле человека.

Стандартная комплектация набора для катетеризации подключичных и яремных вен (КПРВ) содержит:

• трубку-катетер, выполненный из полимерного материала, видимого на рентгеновских снимках, диаметром от 1,2 до 2,3 мм и длиной от 130 до 210 мм, с удлинителями;
• иглу металлическую округлую или трехгранную диаметром от 1,1 до 1,6 мм и длиной от 57 до 100 мм;
• проводники — прямой из полимерного материала или J-образный из металла;
• расширители;
• фиксирующие элементы;
• заглушку с мембраной.

Стандартная комплектация катетеров для периферических отделов венозной системы отличается от наборов для катетеризации центральных вен отсутствием расширителей и проводников, а также размером трубок: их толщина варьируется от 0,62 до 2,1 мм, а длина от 19 до 45 мм.

Выбор размера катетеров зависит от многих факторов, включая возраст и комплектацию пациента, его анатомические и физиологические особенности. Например, самые маленькие размеры используют для катетеризации детей, а более крупные — для установки в крупные ответвления кровеносной системы.

Виды

Официальная классификация разделяет катетеры на несколько видов в зависимости от назначения устройств, материалов, из которых они изготовлены, размеров и конструктивных особенностей. По назначению они делятся на три типа:

1. ЦВК, представленные наборами для катетеризации центральных вен. Подходят для длительной установки во все крупные вены.
2. ПВК, представленные комплектами для катетеризации периферических вен. Подходят для долговременной установки в сосуды верхних и нижних конечностей.
3. Катетеры-бабочки, которые представляют собой монолитную конструкцию, состоящую из трубки и иглы, а также фиксирующего элемента в виде двух округлых пластинок. В клинической практике пользуются таким катетером для вливания в малые вены при длительности процедур не больше часа.

По конструктивным особенностям катетеры делятся на одноканальные и многоканальные. Одноканальные применяются для введения препаратов по Селдингеру в процессе оказания неотложной помощи, для проведения продолжительного введения растворов и компонентов крови. Многоканальные конструкции используются для одновременного введения лекарств, не совместимых друг с другом.

Показания

Безусловными показаниями для катетеризации центральных вен считаются состояния, требующие длительного введения лекарственных растворов, питательных веществ и компонентов крови:

• неспособность больного принимать пищу;
• онкологические заболевания (химиотерапия);
• почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа;
• введение препаратов, которые провоцируют раздражение и спазм периферических сосудов;
• необходимость регулярно отслеживать гемодинамику.

Катетеризация периферических сосудов проводится в случае, если необходимо введение умеренных количеств лекарства в течение 3-5 дней.

Постановка катетера

Проводить катетеризацию центральных вен и периферических сосудов допускается только в отделениях медицинских учреждений. Процедура проводится сосудистым хирургом, анестезиологом или интервенционным радиологом. Перед установкой катетера в вену медицинские работники проводят подготовку:

• выясняют наличие аллергических реакций на вводимые препараты;
• проводят анализ на степень и скорость свертываемости крови;
• назначают препараты для профилактики тромбообразования.

Завершающим этапом процедуры катетеризации центральных вен становится наложение швов и фиксация устройства на коже. На входное отверстие катетера устанавливается запорный колпачок. Затем катетер прикрывают стерильной повязкой, на которой проставляют текущую дату. Это необходимо для отслеживания периода, сколько можно держать катетер без переустановки.

Катетеризация подключичной вены

Успешность пункции и катетеризации подключичной вены достигает 99-100%. Сосуд имеет достаточно крупный диаметр, попасть в него не представляет труда. Выполнение пункции и катетеризации подключичных вен стандартное. Пациент укладывается на операционном столе на спину, голова отклоняется в сторону, чтобы врач имел свободный доступ к месту вкола.

После местного обезболивания врач вводит иглу под ключицу на глубину около 4 см до прокалывания реберно-ключичной связки. После этого продвижение иглы замедляется. Когда прокалывается подключичная вена, врач ощущает еще один провал иглы.

Чтобы в процессе пункции и катетеризации подключичной вены не произошла эмболия, после ее прокола пациент должен слегка сдерживать вдохи. Шприц удаляется, но игла остается на месте. В нее вводят проводник, после чего иглу удаляют, а на оставшуюся направляющую леску вращательными движениями наводится катетер. После достижения необходимой глубины проводник удаляется. Завершается процесс пункции и катетеризации подключичной вены промыванием трубки устройства физраствором и его фиксацией к коже шелковыми швами.

При правильном уходе за катетером он может оставаться до 2-3 месяцев.

Катетеризация внутренней яремной вены

При катетеризации внутренней яремной вены (сокращенно ВЯВ) важно соблюдать точность и осторожность ведения иглы. Малейшая неточность приведет к разрыву стенки сонной артерии.

Техника катетеризации внутренней яремной вены предусматривает предварительное обезболивание тканей в области введения катетера. Как и в предыдущем случае, это делают посредством 10-граммового шприца с анестетиком. Препарат вводят в подкожную клетчатку в области кивательных мышц на 5-10 мм кнаружи от того места, где ключица соединяется с грудинной костью. В этом месте яремная вена располагается максимально близко к поверхности.

По мере погружения иглы врач должен почувствовать два «провала»: при прохождении через фасцию шеи и в момент проникновения через стенку сосуда. После второго провала скорость продвижения иглы значительно снижают, а затем повторяют действия для установки проводника и катетера.

Катетеризация бедренной вены

Проведение катетеризации бедренной вены начинается с введения анестетика. Врач ставит иглу под углом 45 градусов к поверхности кожи кнаружи от места, где прощупывается пульсация бедренной артерии, то есть на средней линии между лонным сращением и верхней границей подвздошной кости. Иглу вводят на глубину 2-4 см до момента «проваливания».

Катетеризация периферической вены

Анестезиологи и сосудистые хирурги считают катетеризацию периферических вен наиболее простой процедурой, алгоритм которой значительно отличается от введения трубок в центральные сосуды. Процедура не требует местной анестезии. Для улучшения визуализации сосуда катетеризация периферических вен начинается с накладывания жгута выше места прокола. После набухания контура врач вводит в нее под небольшим углом канюлю. При попадании в просвет кровеносной трубки в визуализационной камере на игле видна темная кровь. Через иглу осуществляют введение катетера для периферических вен. Наружный конец трубки фиксируют к коже лейкопластырем.

Катетеризация пупочной вены

Доступность и достаточный размер пупочных сосудов у новорожденных позволяет использовать их для измерения показателей гемодинамики, введения питательных веществ и препаратов. Техника процедуры несколько отличается от других. Перед тем, как будет проведена катетеризация пупочной вены, необходимо подготовить область вмешательства: обрабатывают поле антисептиками, освобождают устье в культе пуповины от сгустков крови. Вводят в просвет вены катетер, параллельно аспирируя сосуд для удаления тромбов. При равномерном токе крови вводят трубку на нужную глубину, фиксируют ее в культе и накладывают стерильную повязку.

Профилактика

Для профилактики осложнений место установки катетера ежедневно осматривают и проводят обработку швов антисептиками. При подтекании крови их ранки повязки меняют без промедления.

Для профилактики инфицирования необходимо тщательно промывать трубки катетеров физиологическим раствором после каждой манипуляции:

• введения антибиотиков;
• введения питательных растворов;
• введения компонентов крови.

После промывания в трубку вводят небольшое количество гепарин-содержащего изотонического раствора натрия хлорида.

При долговременной установке катетера рекомендуется в области прокола и на 3-5 см выше него накладывать компресс с тромболитическими мазями.

• Не туннельные: для кратковременного использования; в целом срок службы не туннельного катетера составляет от пяти до семи дней, после этого его следует заменить или удалить, хотя центральные венозные катетеры должны всегда использоваться в течение короткого срока, и должны быть удалены, если у пациента развиваются признаки инфекции
• Кожные туннельные: для продолжительного использования до 30 дней.

Местом для установки может быть:

• Шея (внутренняя яремная вена)
• Грудная клетка (подключичная вена)
• Паховая область (бедренная вена).

Режим установки включает:

Эти рекомендации, в частности, сфокусированы на технике установки центрального венозного катетера по Сельдингеру под контролем УЗИ в правую внутреннюю яремную вену.

Ультразвуковой контроль

Все центральные венозные катетеры должны устанавливаться под 2D ультразвуковым контролем, если это возможно. Последнее руководство NICE рекомендует следующее:

Показания к установке центрального венозного катетера

Противопоказания к установке центрального венозного катетера

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

• Коагулопатии: считается общепринятым, что количество тромбоцитов должно быть выше 50 x 10⁹/л до установки центрального венозного катетера и МНО ниже 1.5

Анатомия

Использование ультразвука помогает обеспечить прямую визуализацию внутренней яремной вены на шее и ее расположение относительно общей сонной артерии и других структур.Понимание анатомии шеи имеет ключевое значение, включая радиологические характеристики сосудов шеи в разных условиях и в разных позициях.

Внутренняя яремная вена выходит из основания черепа медиальнее сосцевидного отростка. Она идет прямо вниз, залегая под грудино-ключично-сосцевидной мышцей на большем протяжении, к медиальному концу ключицы и грудино-ключичному сочленению.

Общая сонная артерия расположена рядом с внутренней яремной веной в каротидной оболочке, проходящей медиально и позади вены.

В нижней части шеи две головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуют две стороны треугольника, основание которого образовано медиальным концом ключицы. Внутренняя яремная вена имеет тенденцию лежать внутри этого треугольника, при этом общая сонная артерия на этом уровне обычно располагается более медиально.

Ультразвуковая картина

Форма сосуда

Поперечное сечение общей сонной артерии выглядит округлым с толстой стенкой, внутренняя яремная вена имеет больший диаметр, овальную форму и тонкую стенку.

Сжимаемость сосудов

В режиме реального времени, под прямым визуальным контролем с помощью ультразвукового датчика внутренняя яремная вена легко сжимается при внешнем давлении. Давление можно произвести, используя датчик ультразвука, или, используя палец. Общая сонная артерия при сравнении выглядит относительно жесткой.

Пульсация сосуда

Определяется видимая пульсация общей сонной артерии при ультразвуковом исследовании, чего не наблюдается у внутренней яремной вены.

Растяжимость сосуда

Когда пациент занимает положение с небольшим наклоном головы вниз, внутренняя яремная вена будет растягиваться более легко, а маневр Вальсальвы увеличит венозное давление и расширит вену, но не артерию. Это особенно полезно, когда у пациента гиповолемия или у него низкое центральное венозное давление, при этом внутренняя яремная вена может визуализироваться с трудом в нейтральном положении.

Осложнения

• Технические неудачи и отказ оборудования: повторите попытку с помощью ассистента, возможно с другой стороны
• Кровотечение и формирование гематомы: для остановки кровотечения потребуется прямое давление, особенно, если произошла случайная прямая пункция артерии
• Канюляция артерии : извлеките иглу/проводник/катетер как только определите положение и прижмите сосуд для остановки кровотечения и уменьшения размера гематомы
• Неправильное положение катетера : или краниально, или за пределами вены. Как можно скорее удалите катетер, как только определили его положение. Если катетер располагается в правом желудочке, уберите его на 5 см или более и повторите рентгенографию ОГК
• Воздушная эмболия вены: минимизируйте риск всасывания воздуха в вену за счет отрицательного внутригрудного давления с помощью наклона головы и тщательного соблюдения техники установки катетера
• Венозный тромбоз: риск венозного тромбоза высок при установке катетера в подключичную или бедренную вену
• Сердечные аритмии: извлечение проводника или катетера должно остановить аритмию, которая связана с раздражением желудочка. Пациентам нужно обеспечить мониторинг сердца во время процедуры; это предупредит оператора о развитии сердечной аритмии или экстрасистолии, которая может быть предвестником развивающейся аритмии, оба состояния требуют извлечения проводника. Если после извлечения проводника или катетера аритмия не прекращается, необходимо выполнить стандартный протокол расширенного жизнеобеспечения (ALS)
• Тампонада сердца: может потребовать перикардиоцентеза или хирургического вмешательства
• Расслоение сонной артерии: немедленно пригласите сосудистых хирургов
• Потеря проводника: может потребоваться помощь интервенционного рентгенолога или сосудистого хирурга
• Сепсис, связанный с центральным венозным катетером: серьезное и потенциально предотвратимое состояние. Строго соблюдайте требования стерильности при выполнении процедуры и местные протоколы инфекционного контроля
• Повреждение легких: гемоторакс, пневмоторакс и хилоторакс; этот, как правило, не наблюдается при установке центрального венозного катетера во внутреннюю яремную вену, за исключением ситуаций, когда место введения катетера на шее располагается очень низко.

Подготовка

Перед тем, как проводить установку центрального венозного катетера под ультразвуковым контролем, вы должны пройти обучение под руководством более опытного коллеги для того, чтобы достичь необходимого уровня компетентности.

Лабораторные исследования

Вы должны изучить последние результаты анализа крови пациента перед началом процедуры. Особенно важно запросить коагулограмму, включая количество тромбоцитов.

Оборудование

Вы должны заранее знать функции ультразвукового сканера; доступно большое количество ультразвуковых приборов. Убедитесь, что источник питания находится в рабочем состоянии.

Будьте внимательны при размещении оборудования на стерильной поверхности.

Минимальный перечень оборудования включает:

Пошаговая инструкция постановки центрального венозного катетора

Шаг 1: Мытье

Шаг 2: Подготовка

Шаг 3: Сканирование

Шаг 4: Местная инфильтрационная анестезия

Клинический совет. Если в этот момент вы подозреваете, что игла может находиться в артерии, а не в вене, один из способов определить, правильно ли она расположена — взять образец крови для анализа газов крови, чтобы убедиться, что образец содержит газы венозной крови, а не артериальной.

Шаг 5: Введите проводник через канюляционную иглу

Шаг 6: Подтвердите правильность положения проводника

Шаг 7: Расширение и проведение катетера по проводнику

Шаг 8: Закрепление на месте и промывание каждого порта

Ведение пациента после процедуры

После установки центрального венозного катетера следует убедиться в правильности его положения перед использованием для каких-либо целей. Важно учитывать, что неправильное положение может повысить риск развития тампонады сердца и тромбоза. До сих пор дискутируется вопрос о том, в каком месте должен располагаться кончик центрального венозного катетера, так как любая позиция не может быть полностью безопасной.

Положение кончика катетера в правом предсердии (внутрисердечное расположение) несет риск развития тампонады сердца, поэтому его следует избегать, так же как и расположение в верхней или нижней части верхней полой вены небезопасно из-за риска развития тромбоза. Однако, правильной считается установка кончика катетера в нижней части верхней полой вены, но это не везде принято. Пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоза, такими как рак, требуется иное положение центрального венозного катетера (например, более низкое). На практике, решение принимается коллегиально.

Вы должны определить положение центрального венозного катетера с помощью прямой рентгенографии ОГК. Рентгенография органов грудной клетки является обязательной после установки центрального венозного катетера, как для подтверждения положения его кончика, так и для проверки на наличие таких осложнений, как пневмоторакс и гемоторакс.

При рентгенографии ОГК видно, как катетер идет вниз по правой половине шеи в средостение, достигая своим кончиком киль бифуркации трахеи. Киль — это рентгенологическая метка, ниже которой кончик закрывается перикардом и может быть расположен в полости перикарда. Таким образом, кончик катетера должен в идеале лежать на уровне или над килем. Если катетер находится слишком глубоко, фиксирующий шов необходимо удалить, а катетер немного выдвинуть назад, прежде чем снова его фиксировать. Важно повторить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы подтвердить положение катетера. Однако, если катетер расположен слишком высоко (т.е. недостаточно глубоко), не рекомендуется продвигать катетер в глубину, так как вы рискуете занести бактерии в кровоток. При необходимости лучше установить новый катетер.

Убедитесь, что пациента постоянно наблюдают на предмет развития осложнений. При первых же признаках сепсиса, связанного с центральным венозным катетером, следует немедленно обратиться к местным клиническим рекомендациям в целях удаления катетера, направления материала на бактериологическое исследование для выделения культуры микроорганизма и начала антибактериальной терапии.

Если центральный венозный катетер используется для измерения ЦВД, катетер должен быть правильно подключен к трансдьюсеру, верно откалиброван для получения правильных результатов. Попросите помощи, если вы не знакомы с работой этого оборудования.